berbagi kebahagiaan, aku sudah selesai ujian komprehensif, syukur pada Hyang Widhi
setidaknya 1 langkah menuju A.Md.Keb terlewati
ini aku posting tentang laporanku, agak panjang, namanya juga laporan kasus komprehensif
nanti kurang lebihnya mohon ditambhakan dan dikurangi
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Dokumentasi Asuhan Kebidanan pada Ibu Hamil
ASUHAN KEBIDANAN IBU “MG” UMUR 24 TAHUN
MULTIGRAVIDA TRIMESTER III DENGAN ANEMIA RINGAN
DI POS PRAKTEK TERPADU POLTEKKES DEPKES DENPASAR
TANGGAL 16 MEI 2011
I. SUBJEKTIF
Selasa, 16 Mei 2011 pk. 09.20 WITA
A. Identitas IBU SUAMI
Nama : “MG” “EG”
Umur : 24 tahun 26 tahun
Agama : Katholik Katholik
Pendidikan : SD tamat SD tamat
Pekerjaan : Pegawai loundry Proyek Bangunan
Alamat rumah : Jl. Ceningan Sari no 27, Denpasar
B. Alasan memeriksakan diri dan keluhan utama
Untuk memeriksakan kehamilan dan ibu mengeluh kram pada kaki, susah tidur
C. Riwayat kehamilan sekarang :
1. HPHT : 19 – 08 – 2010 TP : 26 – 06 – 2011
2. Ikhtisar pemeriksaan sebelumnya :
Ibu memeriksakan kehamilannya di Puskesmas sebanyak 3 kali dan USG tanggal 30 april 2011 hasilnya plasenta di fundus, TBJ 1451 g. Sudah mendapatkan imunisasi TT 2 kali.
3. Gerakan janin :
Ibu merasakan gerakan janin pertama kali kurang lebih sejak 2,5 bulan yang lalu. Gerakan janin aktif dirasakan yakni 10 – 20 kali dalam 24 jam (ibu menyatakan dalam satu jam bergerak 1 kali).4. Tanda bahaya kehamilan yang pernah dialami :
Ibu tidak pernah mengalami tanda bahaya kehamilan trimester I seperti mual muntah berlebih, nyeri saat BAK, demam, kotoran berdarah, maupun keputihan berbau dan gatal. Ibu juga tidak pernah mengalami tanda bahaya kehamilan trimester II dan III seperti demam, nyeri kepala hebat, nyeri perut hebat, nyeri ulu hati, perdarahan, gangguan penglihatan, bengkak pada wajah dan tangan, maupun pecah ketuban sebelum waktunya.
5. Keluhan lazim yang dirasakan :
Saat trimester I yaitu sering kencing. Saat trimester II tidak ada. Trimester III yaitu kram pada kaki.
6. Obat dan suplemen yang pernah dikonsumsi :
Selama hamil ibu mengkonsumsi tablet besi, vitamin C, kalsium yang diberikan oleh Bidan di Puskesmas.
7. Kekhawatiran terhadap kehamilan :
Tidak ada
8. Perilaku yang membahayakan kehamilan :
Ibu tidak pernah memiliki perilaku yang dapat membahayakan kehamilan seperti merokok, minum alkohol, minum jamu, maupun minum obat tanpa resep dokter tetapi ibu mempunyai kebiasaan diurut dukun.
9. Sikap / respon terhadap kehamilan sekarang :
Ibu dan suami tidak merencanakan tetapi menerima kehamilan ini.
10. Dampak hubungan seksual terhadap kehamilan :
Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut ataupun perdarahan setelah melakukan hubungan seksual. Ibu mengatakan frekuensi berhubungan selama kehamilan 2 kali seminggu dengan posisi suami di atas atau posisi lain yang membuat ibu nyaman.
11. Perilaku spiritual selama kehamilan :
Ibu tetap menjalankan persembahyangan seperti biasanya. Ibu juga selalu mendoakan kesehatan diri dan janinnya serta kelancaran proses persalinannya nanti.
12. Pola eliminasi :
Ibu BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek dan tidak ada darah dalam tinja. Ibu BAK lebih dari 7-8 kali sehari, warna jernih kekuningan serta tidak ada nyeri saat BAK.
D. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan pemakaian alat kontrasepsi yang lalu:
Anak pertama ibu umurnya 5 tahun dengan jenis kelamin laki-laki, lahir di rumah segera menangis.
E. Riwayat Menstruasi.
Ibu menarche pada umur 15 tahun. Siklus haid ibu teratur yakni setiap 30 hari. Lama haid selama 4-5 hari. Ibu ganti pembalut 2 kali sehari dan tidak penuh. Ibu tidak mengalami nyeri haid.
F. Riwayat Kesehatan
Ibu tidak pernah atau sedang menderita penyakit kardiovaskular, hipertensi, diabetes melitus, TBC, epilepsi, PMS, hepatitis, asma. Dari keluarga ibu tidak ada yang menderita penyakit jantung, diabetes melitus, gangguan jiwa maupun keturunan kembar dan hipertensi. Ibu beserta suami tidak pernah kontak dengan penderita HIV/AIDS, TBC, PMS maupun hepatitis.
G. Keadaan Bio – Psiko – Sosial
1. Status pernikahan
Ibu menikah satu kali sah dan lama pernikahan dengan suami sekarang ± 6 tahun.
2. Pekerjaan
Ibu bekerja sebagai pegawai loundry dari pk 07.30-17.30 WITA. Ibu berdiri saat menyetrika. Selain itu ibu melakukan pekerjaan rumah tangga seperti memasak, menyapu, mencuci, dan sebagainya di rumah.
3. Istirahat dan tidur
Ibu tidur malam selama ± 4,5 jam ( pk 00.00 – 04.30 WITA). Istirahat siang selama ± 1 jam. Ibu mengalami gangguan tidur karena kram pada kaki.
4. Respon, dukungan keluarga, dan pengambilan keputusan.
Keluarga memberikan dukungan yang positif dan bahagia terhadap kehamilan ibu. Pengambilan keputusan oleh ibu beserta suami.
5. Pola makan
Ibu makan 3 kali sehari dengan porsi ½ piring sedang. Komposisi makanan ibu yaitu nasi, sayur, tahu/tempe dan kadang ada lauknya. Ibu jarang makan buah dan tidak pernah minum susu. Ibu minum air putih 6-7 gelas perhari.
6. Rencana persalinan
Ibu belum merencanakan tempat dan petugas kesehatan yang diinginkan membantu persalinan, namun ibu sudah memutuskan akan bersalin di Bali.
7. Kebiasaan buruk yang dapat merugikan kesehatan
Ibu tidak perokok pasif, ibu tidak pernah minum alkohol maupun memakai obat – obatan terlarang. Ibu juga tidak memelihara kucing.
H. Pengetahuan ibu
1. Pengetahuan tentang perubahan fisik dan keluhan lazim selama hamil.
Ibu belum mengetahui sepenuhnya.
2. Pengetahuan tentang tanda bahaya kehamilan
Ibu belum mengetahui sepenuhnya.
3. Pengetahuan tentang nutrisi dan istirahat selama hamil
Ibu belum mengetahui sepenuhnya.
4. Pengetahuan tentang persiapan persalinan
Ibu belum mengetahui sepenuhnya.
5. Pengetahuan tentang tanda persalinan
Ibu belum mengetahui sepenuhnya.
II. OBJEKTIF
Selasa, 16 Mei 2010 pk. 09.35 WITA
A. Keadaan Umum
Keadaan umum baik, kesadaran Compos Mentis, postur tubuh normal.
B. Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg, S : 36,4 0C, N : 78 x/menit, R : 20 x/menit
C. Antropometri
TB : 145,5 cm, BB : 57 kg (BB sebelumnya tgl 30/4/2010 54,5 kg)
Lila : 27 cm
D. Keadaan fisik
1. Kepala
Wajah tidak pucat, tidak ada oedema, konjungtiva mata merah muda, sklera mata putih. Bibir tidak pucat, mukosa bibir lembab, dan tidak ada karies gigi.
2. Leher
Tidak ada bendungan pada vena jugularis, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
3. Payudara
Payudara bersih, bentuk simetris, puting susu menonjol, kolostrum (-), tidak ada kelainan pada payudara.
4. Abdomen
Tidak ada luka bekas operasi. TFU dalam McD : 28 cm
Palpasi leopold belum dilakukan
DJJ (+)136 x/menit
5. Ekstremitas
Tidak ada odema pada tangan dan kaki, tidak ada varises pada kaki, refleks patella ki / ka : (+) / (+).
6. Genitalia eksterna
Tidak dilakukan pemeriksaan
E. Pemeriksaan laboratorium (Tgl. 16 – 05 – 2010, Pk. 09.40 WITA)
Hb : 8,5 g%
Protein urine : negatif
Urine reduksi : negatif
III. ASSESMENT
G2P1001 UK 34 minggu 1 hari T/H dengan Anemia Ringan
Masalah : ibu merasa kakinya kram, ibu kurang tidur karena susah tidur, ibu memiliki kebiasaan diurut dukun, ibu belum mengetahui tentang keuhan lazim selama TW III, tanda bahaya kehamilan, nutrisi dan istirahat selama kehamilan, persiapan persalinan, dan tanda persalinan.
Risiko pada ibu : anemia berat
IV. PLANNING
1. Informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu.
2. Informasikan pada ibu cara mengatasi rasa kram pada kaki.
3. Anjurkan ibu untuk menghilangkan kebiasaan diurut dukun pada perut
4. Informasikan pada ibu tentang keluhan lazim selama TW III
5. Informasikan pada ibu tentang tanda bahaya kehamilan TW III.
6. Informasikan pada ibu tentang pemenuhan kebutuhan nutrisi dan istirahat yang baik bagi ibu hamil.
7. Ingatkan ibu tentang persiapan persalinan seperti pakaian ibu, pakaian bayi, uang, kendaraan, dan calon donor .
8. Ingatan ibu untuk melakukan perawatan payudara untuk persiapan menyusui setelah persalinan.
9. Anjurkan ibu untuk melakukan cek golongan darah.
10. Ingatkan ibu tentang tanda-tanda persalinan seperti keluar lendir campur darah, keluar air ketuban, dan sakit perut hilang timbul.
11. Ingatkan ibu untuk melakukan mobilisasi menjelang persalinan.
12. Ingatkan ibu cara minum obat yang benar dan anjurkan ibu untuk minum suplemen SF 2x200 mg , vitamin C 2x50 mg, serta vit. Bc tetap diminum 1x36 mg.
IMPLEMENTATION NOTE
| Hari, Tgl, Jam | Pelaksanaan | Hari, Tgl, Jam | Evaluasi | Paraf |
| Senin, 16/05’ 11pk. 09.45 wita | 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu 2. Menginformasikan pada ibu tentang cara mengatasi kram pada kaki yaitu bila ibu sedang tidur usahakan agar kaki ditinggikan dan sering digerak-gerakkan denga memutar-mutarkan pergelangan kaki dan jari-jari kaki, bila ibu duduk usahakan menggunakan sandaran kaki, saat menyetrika usahakan duduk. 3. Menganjurkan ibu untuk menghilangkan kebiasaan diurut dukun pada perut. 4. Menginformasikan pada ibu tentang keluhan lazim selama TW III seperti chloasma, edeme berpindah-pindah, garis di perut, gusi berdarah, kram pada kaki, sakit pinggang atas dan bawah. 5. Menginformasikan pada ibu tentang tanda bahaya kehamilan TW III seperti perdarahan, keluar air sebelum waktunya, sakit kepala hebat, mata berkunang-kunang, nyeri ulu hati. 6. Menginformasikan pada ibu tentang pemenuhan kebutuhan nutrisi yaitu konsumsi sayur hijau, buah, hati ayam, susu, dan kacang hijau dan istirahat (tidur) yang baik bagi ibu hamil minimal 7 jam tidur malam dan minimal 1 jam tidur siang. 7. Mengingatkan ibu tentang persiapan persalinan seperti pakaian ibu, pakaian bayi, uang, kendaraan, dan calon donor . 8. Mengingatkan ibu untuk melakukan perawatan payudara untuk persiapan menyusui setelah persalinan. 9. Menganjurkan ibu untuk melakukan cek golongan darah kembali saat kunjungan ulang. 10. Mengingatkan ibu tentang tanda-tanda persalinan seperti keluar lendir campur darah, keluar air ketuban, dan sakit perut hilang timbul. 11. Mengingatkan ibu untuk melakukan mobilisasi menjelang persalinan. 12. Mengingatkan ibu tentang cara konsumsi suplemen yang benar yaitu tablet penambah besi tidak dikonsumsi bersamaan dengan teh, susu atau kopi,paling baik diminum dengan jus jeruk dan untuk saat ini ibu harus minum tabet tambah darah 2 kali sehari karena kadar darahnya rendah. Untuk Vit. Bc diminum tetap 1 kali sehari. 13. Mengingatkan ibu agar melakukan kunjungan sesuai jadwal ke puskesmas atau sewaktu-waktu bila ada keluhan | Senin , 16/05’ 11 pk. 10.00 wita | 1. Ibu menerima hasil pemeriksaan mengenai kondisi diri dan janinnya. 2. Ibu bersedia mengikuti informasi yang diberikan bidan. 3. Ibu mengatakan akan mengatakan pada suami agar tidak diurut lagi. 4. Ibu dapat menyebutkan kembali beberapa keluhan lazim selama TW III seperti kaki kram, sakit pinggang, garis perut. 5. Ibu dapat menyebutkan kembali beberapa tanda bahaya selama TW III seperti pusing, perdarahan, mata berkunang-kunang, nyeri ulu hati. 6. Ibu bersedia mengkonsumsi lebih banyak sayur dan buah serta kacang-kacangan dan akan berusaha tidur sesuai dengan kebutuhan ibu hamil. 7. Ibu mengatakan sudah ada persiapan pakaian ibu dan bayi dan akan memikirkan tempat dan petugas persalinan yang akan membantu persalinannya. 8. Ibu bersedia akan melakukan perawatan payudara dengan baik. 9. Ibu bersedia akan melakukan cek golongan darah di puskesmas. 10. Ibu dapat menyebutkan kembali tanda-tanda persalinan seperti yang disebutkan bidan. 11. Ibu bersedia akan jalan-jalan lebih sering lagi. 12. Ibu bersedia minum suplemen dengan cara yang benar dan bersedia akan minum 2 kali sehari untuk tablet besinya dan vitamin tetap 1 kali. 13. Ibu bersedia untuk melakukan pemeriksaan secara teratus atau sewaktu-waktu bila ada keluhan. | |
B. Dokumentasi Asuhan Kebidanan pada Ibu Bersalin
ASUHAN KEBIDANAN IBU ’’MG” UMUR 24 TAHUN
G2P1001 UK 39 MINGGU 1 HARI LETKEP U PUKI T/H + PK I FASE AKTIF DI POS PRAKTIK TERPADU POLTEKKES DENPASAR
TANGGAL 20 JUNI 2011
SUBJEKTIF
Senin, 20 Juni 2011 pk. 12.30 WITA
a. Keluhan utama
Ibu datang dengan keluhan sakit perut hilang timbul dan keluar lendir campur darah sejak pukul 08.00 wita tadi pagi. Tidak ada pengeluaran air ketuban. Gerakan janin masih aktif dirasakan ibu sampai sekarang.
b. Data Bio – Psiko – Sosial – Spiritual
1). Biologis
a). Bernafas : tidak ada keluhan
b). Nutrisi : makan terakhir kira-kira pukul 12.00 WITA (sebelum datang ke Pos Praktek) porsi 1 piring sedang dengan nasi putih, sayur dan daging. Minum terakhir setelah makan tadi berupa air putih sebanyak 2 gelas. Sekarang ibu tidak merasa lapar maupun haus.
c). Istirahat : menyatakan cukup tidur semalam tapi belum sempat tidur siang karena sakit perut bertambah keras.
d). Eliminasi : ibu BAB terakhir pada pukul 05.00 WITA tadi pagi dengan konsistensi lembek. BAK sebelum datang ke Pos Praktek, warna jernih kekuningan, dan tidak ada nyeri saat BAK.
2). Psikologis
Perasaan ibu saat ini kuat. Tidak ada perasaan malu, sedih, takut ataupun kecewa.
3). Sosial
Ibu sudah mempersiapkan biaya persalinan, transportasi, calon donor, perlengkapan ibu dan bayi. Suami akan menjadi pendamping ibu selama persalinan.
4). Spiritual
Tidak ada kegiatan spiritual ibu yang perlu dibantu. Ibu, suami dan keluarga mendoakan agar proses persalinan ibu dapat berjalan lancar.
c. Pengetahuan
Ibu sudah mengetahui tentang mobilisasi dan posisi persalinan, teknik meneran, dan ibu belum mengetahui teknik inisiasi menyusu dini namun belum mengetahui tentang teknik mengurangi rasa nyeri.
OBJEKTIF
Senin, 20 Juni 2011 pk. 12.40 WITA
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum baik, kesadaran kompos mentis, TD : 110/90 mmHg, S : 37 0C, N : 88 x/menit, R : 20 x/menit.
b. Pemeriksaan Fisik
1). Kepala
Wajah tidak pucat, tidak ada oedema, konjungtiva merah muda, sklera mata putih. Mukosa bibir lembab, tidak ada karies gigi.
2). Leher
Tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
3). Payudara
Payudara bersih, bentuk simetris, puting susu menonjol, kolostrum (+), tidak ada kelainan pada payudara.
4). Abdomen
Tidak ada luka bekas operasi.
L I: TFU 4 jari bpx. Pada fundus teraba satu bagian besar, bundar, lunak
L II: bagian kiri perut ibu teraba satu bagian datar memanjang dan ada tahanan, bagian kanan perut ibu teraba bagian kecil janin
L III : di bagian bawah perut teraba satu bagian bulat, keras, melenting tidak dapat digoyangkan.
L IV : kedua posisi tangan pemeriksa konvergen tidak bertemu.
Perlimaan : 3/5
His : 3x/10’ ~ 30”
McD : 32 cm (TBBJ : 3255 gram)
DJJ (+)148 x/menit)
5). Genitalia
Terdapat pengeluaran berupa lendir campur darah. Tidak ada oedema, varises, sikatrik, tanda – tanda infeksi pada vulva dan vagina. Tidak ada hemmoroid pada anus.
VT (20 Juni 2011 pk. 12.45 WITA)
v/v taa, po teraba lunak, Ø 9 cm, eff 95%, ket (+), teraba kepala, UUK kiri depan, molase 0, ↓ HII , ttbk/tp, Spina isciadica tumpul, os coccygeus dapat ditolak ke belakang, arcus pubis > 900, kesan panggul normal.
c. Pemeriksaan Penunjang (20/6/2011)
Hb : 11,2 g%
Urine reduksi : negatif
Protein urine : negatif
ASSESMENT
G2P1001 UK 39 minggu 1 hari letkep U puki T/H + PK I fase aktif
Ibu belum mengetahui tentang teknik pengurangan rasa nyeri
PLANNING
1. Informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga dan lakukan informed consent tentang rencana tindakan selanjutnya.
2. Bimbing ibu mengatasi rasa nyeri dengan memberikan penekanan pada bokong ibu, memutarkan musik
3. Bantu ibu memenuhi kebutuhan nutrisi, hidrasi dan eliminasi dengan melibatkan suami sebagai pendamping persalinan ibu.
4. Observasi kemajuan persalinan, kesejahteraan ibu dan janin menurut partograf WHO
5. Periksa kelengkapan alat, obat dan siapkan lingkungan
IMPLEMENTATION NOTE
| Hari, tgl, jam | Pelaksanaan | hari, tgl, jam | Evaluasi | paraf |
| Senin, 20/5/2010 pk.12.45 wita Pk. 12.55 wita Pk. 13.10 wita Pk. 13.50 wita Pk. 15.50 wita | 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga dan melakukan informed consent tentang rencana tindakan selanjutnya yaitu pertolongan persalinan normal. 2. Membimbing ibu mengatasi rasa nyeri dengan memberikan penekanan pada bokong ibu, memutarkan musik 3. Membantu ibu memenuhi kebutuhan nutrisi, hidrasi dan eliminasi melibatkan suaminya sebagai pendamping. 4. Mengobservasi kemajuan persalinan, kesejahteraan ibu dan janin menurut partograf WHO 5. Memeriksa kelengkapan alat, obat dan siapkan lingkungan. 6. Mengevaluasi kemajuan persalinan, kesejahteraan ibu dan janin oleh karena pecah ketuban dan ibu mengeluh ingin mengedan. 7. Memimpin persalinan sesuai APN 8. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga serta lakukan inform consent lisan untuk tindakan selanjutnya 9. Meminta bantuan asisten untuk pertolongan persalinan 10. Melakukan episiotomi dengan anastesi 11. Memposisikan ibu di pinggir bed dengan posisi litotomi 12. Melakukan manouver Mc Robert untuk memperkecil sudut inklinasi sehingga bahu bisa lahir 13. Melakukan prasat Mazzanti untuk memperbesar diameter bahu anterior-posterior. 14. Memeriksa adanya janin kedua 15. Menyuntikan oksitosin 10 IU secara IM di 1/3 paha anterolateral 16. Menjepit dan memotong tali pusat bayi 17. Menyerahkan bayi pada asisten untuk diresusitasi 18. Melakukan MAK III 19. Mengevaluasi perdarahan dan laserasi jalan lahir 20. Mengobservasi kala IV 21. Membersihkan ibu, alat dan lingkungan 22. Memberikan ibu tentang cara memeriksa kontraksi uterus dan melakukan massase uterus. 23. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya 24. Memberikan ibu terapi: SF 2 x 200 mg (XV) Vit C 2x 50 mg (XV) Asam mefenamat 1x500 mg (X) Metilat 1x0,125 mcg (X) 25. Mengevaluasi kala IV persalinan 26. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga 27. Memindahkan ibu dan bayi ke ruang nifas | Senin, 20/5/2011 pk.12.55 wita Pk 13.00 wita Pk 13.40 wita Pk.13.50 wita Pk. 15. 55 wita Pk. 16.10 wita | 1. Ibu dan keluarga menerima hasil pemeriksaan dan setuju dengan rencana tindakan selanjutnya dengan menandatangani inform cosent. 2. Ibu dipijat pada bokong oleh suaminya 3. Ibu minum air putih setengah gelas. 4. Hasil terlampir dalam lembar partograf dan catatan perkembangan. 5. Partus set, heacting set sudah dan obat-obatan sudah siap di troli. 6. VT oleh bidan pk 13.00 wita. v/v taa, po tak teraba, Ø 10 cm, ket (-) jernih, teraba kepala, UUK depan, molase 0, ↓ HIII+ , ttbk/tp. His 4x/10’~45-50”. DJJ (+) 145x/menit 7. Kepala bayi turtle sign, terjebak dibawah simpisis, tidak terjadi putaran paksi luar, dagu menekan perineum 8. Keluarga menerima keadaan ibu dan bayi, dan setuju dengan tindakan yang dilakukan 9. Asisten sudah siap berada di samping penolong 10. Perineum di episiotomi secara mediolateral 11. Ibu sudah dipinggir bed dengan posisi litotomi dibantu oleh suami 12. Bahu bayi belum lahir 13. Lahir bayi perempuan spontan belakang kepala, tangis merintih, gerak lemah, ekstremitas kebiruan. 14. TFU sepusat, tidak ada janin kedua 15. Oksitosin sudah disuntikkan, tidak ada reaksi alergi 16. Tali pusat dijepit dengan klem, sudah dipotong 17. Asisten melakukan penanganan awal. A-S: 7-9 18. Lahir plasenta kesan lengkap, kalsifikasi negatif 19. Perdarahan tidak aktif, laserasi grade II 20. Hasil terlampir dalam lembar partograf 21. Ibu mengatakan sudah nyaman, alat sudah didekontaminasi, lingkungan sudah bersih 22. Ibu dapat memeriksa kontraksi dan mempraktikan cara massase uterus yang benar 23. Ibu minum teh manis 1 gelas dan roti 24. Ibu menerima obat, dan sudah meminum SF, vit C, asam mefenamat, dan metilat masing-masing 1 butir 25. Hasil terlampir dalam catatan perkembangan 26. Ibu dan keluarga menerima keadaannya 27. Ibu dan bayi sudah berada di ruang nifas | |
CATATAN PERKEMBANGAN
| Hari, Tgl, Jam | Catatan Perkembangan | Paraf |
| Senin, 20 Juni 2011 pk 12.50 wita Pk. 13.10 wita Pk. 13.40 wita Pk. 13.50 wita Pk. 15.45 | S : Ibu mengatakan keluar air dan ingin BAB O : KU baik, kesadaran CM VT oleh bidan pk 13.00 wita. v/v taa, po tak teraba, Ø 10 cm, ket (-) jernih, teraba kepala, UUK depan, molase 0, ↓ HIII+ , ttbk/tp. His 4x/10’~45-50”. DJJ (+) 145x/menit A : G2P1001 UK 39 minggu 1 hari preskep P : Informasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga Pimpin persalinan sesuai APN S : ibu mengeluha sakit perut tambah keras O : kepala bayi posisi turtle sign, terjebak di bawah simpisis, tidak terjadi putaran paksi luar, dagu menekan perineum A : G2P1001 UK 39 minggu 1 hari + PK II+distosia bahu P : Informasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga serta lakukan inform consent untuk tindakan selanjutnya Minta bantuan, siapkan asisten Lakukan episiotomi Posisikan ibu di pinggir bed dengan posisi litotomi Lakukan manouver Mc Robert Lakukan prasat Mazzanti kalau Mc Robert tidak berhasil S : tidak ada keluhan O : KU baik, kesadaran CM, lahir bayi perempuan spontan belakang kepala, tangis merintih, gerak lemah, ekstremitas kebiruan. TFU sepusat. A : G2P1001 Pspt B+ PK III + neonatus aterm dengan asfiksia sedang. Risiko asfiksia berat pada bayi. P : - Periksa adanya janin kedua - Suntikkan oksitosin 10 IU/IM pada paha anterolateral ibu. - Segera jepit dan potong tali pusat bayi - Serahkan bayi pada asisten untuk diresusitasi - Lakukan MAK III S : ibu mengeluh perut mulas O : KU baik, kesadaran CM, lahir plasenta kesan lengkap tanpa kalsifikasi. A: P2002 Pspt B + PK IV+ neonatus aterm dengan riwayat asfiksia sedang P: - Evaluasi perdarahan dan laserasi jalan lahir - Observasi kala IV - Bersihkan ibu, alat dan lingkungan - Beri KIE ibu tentang cara memeriksa kontraksi uterus dan melakukan massase uterus. - Anjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya - Beri terapi SF 2 x 200 mg (XV) Vit C 2x 50 mg (XV) Asam mefenamat 1x500 mg (X) Metilat 1x0,125 mcg (X) S: tidak ada keluhan O: KU baik, kesadaran CM, TD 120/70 mmHg, N 80 x/mnt, R 20 x/mnt, S 36,9 0C, TFU sepusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih tidak penuh dan tidak terdapat perdarahan aktif. A: P2002 Pspt B 2 jam PP + neonatus aterm dengan riwayat asfiksia sedang P: - Informasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga - Pindahkan ibu ke ruang nifas | |
C. Dokumentasi Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas
ASUHAN KEBIDANAN IBU ’MG’ UMUR 24 TAHUN
P2002 Pspt B 2 HARI POST PARTUM DENGAN NEONATUS SEHAT
DI POS PRAKTEK TERPADU POLTEKKES DENPASAR
TANGGAL 22 JUNI 2011
SUBJEKTIF
Rabu, 22 Juni 2011 pk. 17.00 WITA
a. Alasan dirawat dan keluhan utama
Ibu mengeluh meriang dan nyeri pada payudara
b. Pola Nutrisi
Nafsu makan tetap, frekuensi ibu makan setiap hari 3-4 kali per hari dengan menu bervariasi terdiri dari nasi, sayur, tahu, kadang-kadang ikan.
Ibu minum 6-7 gelas air putih per hari, ibu tidak minum susu.
c. Konsumsi zat besi dan obat-obatan lainnya
Ibu masih mengkonsumsi obat-obatan yang didapatkan dari Pos Praktik.
d. Pola aktivitas dan istirahat
Ibu mengatakan kurang tidur, malam dapat istirahat sekitar 3-4 jam, siang tidak dapat istirahat karena harus memberikan anak susu.
e. Senam nifas
Ibu tidak melakukan senam nifas karena tidak sempat.
f. BAB dan BAK
BAB 1 kali sehari konsistensi lembek
BAK 4-6 kali sehari warna urine kuning jernih
g. Psikososial
Ibu senang dengan kehadiran bayinya, ibu jarang memberikan ASI karena sibuk dan bayi jarang mau menyusui
h. Tanda bahaya yang mungkin dialami ibu
Kelelahan, demam, sangat sakit saat payudara disentuh
i. Pengetahuan
Ibu belum tahu tanda bahaya nifas 2-6 hari
Ibu belum tahu cara merawat payudara
Ibu belum tahu cara menyusui yang benar
Ibu belum melakukan senam nifas
OBJEKTIF
Rabu, 22 Juni 2011 pk. 17.15 WITA
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum baik, kesadaran Compos Mentis, TD : 100/60 mmHg, S : 37,3 0C, N : 88 x/menit, R : 20 x/menit.
b. Pemeriksaan Fisik
1). Kepala
Wajah tidak pucat, tidak ada oedema, konjungtiva merah muda, sklera mata putih. Mukosa bibir lembab, tidak ada karies gigi.
2). Leher
Tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe,dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
3). Payudara
Payudara berkerak, bentuk simetris bengkak, puting susu datar lecet, kolostrum (+)/(+), terdapat bendungan payudara.
4). Abdomen
Tidak ada luka bekas operasi, TFU 2 jari bwh pst, kontraksi uterus baik, kandung kemih tidak penuh, tidak ada nyeri tekan.
5). Genitalia
Terdapat lochea rubra, jumlah sedikit, tidak berbau busuk, tidak ada tanda – tanda infeksi, jahitan utuh.
6). Ektremitas
Tidak ada oedema, varises -/-, tidak ada sianosis ataupun pucat pada kuku jari kaki dan tangan.
DATA BAYI (pk. 17.20 WITA)
a. Keadaan Umum
Tangis kuat, warna kulit merah muda, tonus otot tungkai simetris, BAK 5-7 kali sehari warna kuning jernih, BAB 3-5 kali sehari konsistensi lembek
b. Tanda vital
HR: 138x/menit, RR: 40x/menit
c. Menyusui
Bayi jarang menyusu karena ibu sibuk
ASSESMENT
P2002 P.spt.B 2 Hari PP + Neonatus sehat
Masalah:
- Ibu mengeluh meriang, nyeri pada payudara, bengkak, lecet, dan datar
- Ibu belum tahu tanda bahaya nifas 2-6 hari
- Ibu belum tahu cara merawat payudara
- Ibu belum tahu cara menyusui yang benar
- Ibu belum melakukan senam nifas
IV. PLANNING
1. Informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga.
2. Bimbing ibu melakukan perawatan payudara bengkak
3. Beri ibu KIE cara melakukan perawatan payudara lecet
4. Beri ibu KIE cara melakukan perawatan payudara normal
5. Beri ibu KIE tentang tanda bahaya nifas 2-6 hari
6. Bimbing ibu cara menyusui yang benar
7. Bimbing ibu melakukan senam nifas
IMPLEMENTATION NOTE
| Hari, Tgl, Jam | Pelaksanaan | Hari, Tgl, Jam | Evaluasi | Paraf |
| Rabu, 22 Juni 2011 pk. 17.15 WITA | 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga. 2. Membimbing ibu melakukan perawatan payudara bengkak yaitu dengan mengompres kedua payudara dengan air hangat 5 menit, sambil menunggu dilakukan pijatan pada punggung ibu untuk merangsang pengeluaran air susu, selanjutnya mencoba memeras payudara kemudian berikan ibu menyusui bayi. Kompres payudara dengan air dingin. 3. Memberikan ibu KIE cara melakukan perawatan payudara lecet yaitu dengan cara mengeluarkan air susu dan mengoleskannya pada puting 4. Memberikan ibu KIE cara melakukan perawatan payudara normal yaitu dengan cara mengolesi puting dengan baby oil kemudian dibersihkan dengan air biasa. 5. Memberikan ibu KIE tentang tanda bahaya nifas 2-6 hari seperti payudara bengkak, kelelahan, pusing, cairan vagina berbau busuk, nyeri dan panas saat BAK. 6. Membimbing ibu cara menyusui yang benar 7. Membimbing ibu melakukan senam nifas dan menyarankan ibu agar melakukannya dirumah. | Rabu, 22 Juni 2011 pk. 17.15 WITA | 1. Ibu menerima dan mengatakan mengerti dengan hasil pemeriksaan 2. Ibu dapat menjelaskan kembali cara merawat payudara bengkak dan mengatakan akan melakukan perawatan lagi dirumah. 3. Ibu dapat menjelaskan kembali cara merawat payudara lecet seperti yang dijelaskan bidan 4. Ibu dapat menjelaskan kembali cara merawat payudara normal. 5. Ibu dapat menyebutkan kembali tanda bahaya nifas 2-6 hari seperti cairan vagina berbau busuk, payudara bengkak, kelelahan. 6. Ibu dapat mempraktikan dengan benar cara menyusui saat duduk atau tidur 7. Ibu dapat mempraktikan senam nifas dengan benar dan bersedia melakukannya dirumah | |
D. Dokumentasi Asuhan Kebidanan pada Bayi Baru Lahir
ASUHAN PADA BAYI ’MG’ SEGERA SETELAH LAHIR
NEONATUS ATERM DENGAN ASFIKSIA SEDANG
POS PRAKTIK TERPADU POTEKKES DENPASAR
TANGGAL 20 JUNI 2011
SUBJEKTIF
Senin, 20 Juni pk 13.40 WITA
a. Riwayat persalinan
Bayi lahir pada umur kehamilan 39 minggu 1 hari dan letak kepala. Tidak ada komplikasi pada persalinan kala I. Kala II ibu mengalami distosia bahu. Lahir bayi perempuan spontan belakang kepala. Lahir dengan kondisi tangis merintih, gerak lemah, dan ekstremitas kebiruan.
OBJEKTIF
KU lemah, tangis merintih, gerak lemah, ekstremitas kebiruan.
ASSESMENT
Bayi “MG” segera setelah lahir dengan asfiksia sedang.
Risiko terjadi asfiksia berat, hipotermi, hipoglikemi, dan infeksi.
PLANNING
1. Informasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
2. Lakukan resusitasi tahap awal.
3. Lakukan ventilasi bila resusitasi tahap awal gagal, lanjutkan tindakan pasca resusitasi
IMPLEMENTATION NOTE
| Hari, Tgl, Jam | Pelaksanaan | Hari, Tgl, Jam | Evaluasi | Paraf |
| Rabu, 26 Mei 2010 pk. 14.51 wita | 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga 2. Melakukan resusitasi tahap awal - Menjaga kehangatan bayi - Memposisikan kepala bayi dengan posisi semi ekstensi. - Melakukan penghisapan lendir pada mulut dan hidung bayi. - Melakukan rangsangan taktil dan mengganti handuk yang basah dengan handuk bersih dan kering. - Mereposisi kepala bayi semi ekstensi - Melakukan penilaian kembali 3. Melakukan asuhan pasca resusitasi yaitu: melakukan pemantauan tanda bahaya,timbang bayi, perawatan tali pusat, mencegah hipotermi, pemberian vit K, pemberian salep mata. | Rabu, 26 Mei 2010 pk. 14.52 wita | 1. Keluarga menerima hasil pemeriksaan 2. Ku cukup baik, tangis kuat, gerak lemah, kulit kemerahan. HR : 110x/menit, RR : 44x/menit. 3. Tidak ada tanda bahaya yang timbul, berat badab bayi 3400 g, tali pusat bayi sudah dibungkus dengan gaas bersih dan kering, bayi sudah dipakaikan baju dan dibungkus selimut tebal, vit. K sudah diinjeksikan, salep mata sudah dioleskan dan tidak ada reaksi alergi | |
E. Dokumentasi Asuhan Kebidanan pada Akseptor KB Jenis IUD
ASUHAN KEBIDANAN PADA PUS “MG” UMUR 24 TAHUN
CALON AKSEPTOR KB DI POS PRAKTIK TERPADU
POLTEKKES DEPKES DENPASAR
TANGGAL 21 JULI 211
SUBJEKTIF
Selasa 21 Juli 2011, pukul 09.00 Wita
1. Alasan berkunjung
Ibu datang untuk mendapatkan pelayanan kontrasepsi namun tidak tahu harus memakai kontrasepsi jenis apa, ibu ingin pakai alat kontrasepsi yang tidak membahayakan dan bisa digunakan dalam jangka waktu lama.
2. Riwayat kebidanan
Anak pertama berumur 42 hari lahir aterm di pos praktik dengan berat badan lahir 3400 gram, jenis kelamin perempuan, lahir secara normal.Saat ini diberi ASI on demand.
3. Riwayat kesehatan
Tidak ada riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita ibu seperti penyakit jantung, diabetes militus, ashma, TBC, hepatitis, epilepsi, dan PMS, namun saat persalinan ibu menderita hipertensiyang disebut pre-eklampsi.
Dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit menurun seperti penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes militus, ashma, TBC, hepatitis, epilepsi, dan PMS. Tidak ada keturunan gemelli dalam keluarga.
4. Riwayat menstruasi
Ibu mengalami menstruasi pertama kali pada usia 15 tahun. Siklus menstruasi 30 hari dengan lama 4-5 hari tiap siklus. Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut saat haid. Ibu ganti pembalut sebanyak 2x sehari, tidak penuh
5. Riwayat kontrasespsi
Ibu pernah menggunakan suntik KB 3 bulan 2 kali, namun ibu mengatakan tidak cocok karena mual. Ibu menggunakan pil selam 2 bulan, namun berhenti karena ibu sering lupa. Selanjutnyaa ibu tidak menggunakan kontrasepsi apapun sehingga terjadi kehamilan keduanya.
6. Data bio,psiko,sosial
Bernapas tidak ada keluhan, makan 3x/hari, porsi sedang, jenis bervariasi, tidak ada gangguan nafsu makan. Minum 8-10 gelas /hari, jenis air putih. BAB 1 kali/hari, konsistensi lembek, BAK 4-5 kali/hari, warna kuning jernih.
7. Pengetahuan
Ibu belum tahu sepenuhnya jenis-jenis kontrasepsi, keuntungan, kerugian dan efek samping masing-masing kontrasepsi.
OBJEKTIF,
Tanggal 21 Juli 2010, pukul 09.10 wita
1. Pemeriksaan umum
KU baik, kesadaran CM, emosi stabil, BB 55 kg, TB 145,5 cm, TD 110/70 mmHg, Suhu 36.6 ºC, Nadi 80 x/menit, dan Respirasi 20 x/menit.
2. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi wajah
Muka tidak terlihat mengantuk, wajah segar, konjungtiva merah muda, sklera mata putih, dan bibir lembab.
b. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid serta tidak ada bendungan vena jugularis
c. Payudara
Payudara bersih, bentuk simetris, puting susu menonjol, warna tidak kemerahan, konsistensi kenyal, dan tidak ada kelainan pada payudara. Air susu sudah keluar dan sudah diberikan kepada bayinya secara on demand.
d. Abdomen
Pada abdomen tidak ada distensi, tidak ada nyeri tekan.
e. Genetalia Eksterna
Pemeriksaan inspeksi: Tidak ada pengeluaran, tanda infeksi, odema, varises dan anus hemoroid.
Pemeriksaan inspekulo: tidak ada erosi porsio dan tanda chadwik
Pemeriksaan dengan sonde uterus: panjang uterus 7 cm dan arahnya antefleksio.
VT: arah rahim retrofleksi, tidak ada nyeri goyang porsio, tidak ada nyeri tekan adneksa, dan tidak ada tanda hegar.
f. Ekstremitas
Tidak ada oedema pada tangan dan kaki, tidak ada varises, reflex patella : positif
ASSESTMENT
PUS “MG” umur 24 tahun calon akseptor KB
PLANNING
1. Informasi hasil pemeriksaan pada ibu
2. Lakukan konseling kontrasepsi
3. Lakukan pelayanan kontrasepsi sesuai pilihan ibu
IMPLEMENTATION NOTE
| TGL/ JAM | PELAKSANAAN | TGL/ JAM | EVALUASI | PARAF |
| 21 Juli 2011 09.20 wita |
| 21 Juli 2011 Pk 09.45 wita | 1. Ibu menerima hasil pemeriksaan 2. Ibu memutuskan menggunakan IUD 3. IUD telah terpasang pada rahim ibu dan ibu menyatakan sedikit nyeri. 4. Ibu bersedia tidak akan berhubungan seksual selama 1 minggu sesuai petunjuk bidan. 5. Ibu telah menerima obat dari bidan dan bersedia akan meminumnya secara teratur. 6. Ibu bersedia control 1 minggu atau datang bila ada keluhan. | |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar